Bilirkişi raporlarına göre; maden ocağında metan gazı seviyesinin 355 kez alarm seviyesini geçmesine rağmen hiçbir önlem alınmadığı, gaz seviyesinin bırakın 2’yi, patlama limiti olan %5’i geçtiği durumlarda bile önlem alınmadığı, üretimin devam ettirildiği belgelendi.
Savcı Ozan Mert Alıcı, olay günü yaşanan telefon trafiğinden ve sensör verileri grafiklerine kadar tüm detayları sıralardı. 1080 yıl ceza istenen ATİM’de sorumlu 4 yönetici hakkında ‘olası kast’, TTK genel müdüründen enerji-çalışma bakanlıkları denetmenlerine kadar birçok yetkili hakkında ‘bilinçli taksir’den ceza istedi.
BARTINSTAR/ÖZELHABER
Bartın Adliyesi, son yılların en kapsamlı davasına hazırlanıyor. Amasra Cumhuriyet Savcısı Ozan Mert Alıcı tarafından hazırlanan ve Bartın Cumhuriyet Başsavcılığına’na gönderilen 173 sayfalık fezleke, 42 madencinin ölümüne neden olan facianın göz göre göre yaşandığını gözler önüne seriyor. Müşteki ve mağdur ifadeleri, tanık beyanları, bilirkişi raporları, ölü muayene tutanakları, adli tıp raporları, teftiş raporları ve TÜBİTAK raporlarını içeren fezleke, “Gereğinin takdiri ve ifası arz olunur” cümlesiyle sona eriyor.
Fezlekenin girişinde 12 sayfalık müşteri ve mağdur ifadelerine yer verildi. Ardından gelen 76 sayfada ise tutuklu ve tutuksuz zanlıların poliste ve savcılıktaki savunmalarına yer verildi. Soruşturma belgesinin “Bilirkişi Raporları” bölümünde ise herkesin yüreğini sızlatan bilgiler vardı. İki ayrı patlamanın yaşandığı -320 kalın damar galerisindeki metan yayılım incelemesinde çok çarpıcı bilgiler yer aldı:
METAN 6 SAAT % 1,5’İN, İKİ SAATE YAKIN %2 SEVİYESİNE ÇIKMIŞ; %5 SEVİYESİ BİLE KAYITLARDA
Ocakta üretim ve hazırlık faaliyetlerindeki metan yayılımının değerlendirilmesi için -320 kalın damar tavan yolu galerisindeki metan yayılımını değerlendirmek için 27 no.’lu metan sensörü ile -300 1.Rekup sağ tavan damar ayak çıkışı 25 no’lu metan sensörünün farklı tarih aralıklarındaki kayıtları incelenmiştir. İşletmenin merkezi gaz izleme servisinden alınan değerler Şekil 11 ve Şekil 12’de verilmiştir. Şekillerden de görüleceği üzere -320 kalın damar bacasındaki metan seviyeleri birçok defa yasal üst limit olan % 2’yi geçmiştir. İki defada sensörün ölçebileceği en üst değer olan ve metan gazı alt patlama limiti % 5’ i geçtiği görülmektedir. Yine Şekil 11’den de görüleceği üzere bu pik değerlerin birçoğu için “dinamit atıldı, one seven uygulaması, elektrik arızası vb” gibi ifadelerle açıklamalar yazıldığı görülmektedir. Ancak bunlar gerçekçi açıklamalar değildir. Grafik yaklaşık 30 günlük süre boyunca her dakika alınan verileri gösterdiği için yüksek metan seviyeleri kısa süreli pik oluşumları gibi görünmektedir. Bu durumu açıklığa kavuşturmak için grafikteki piklere daha yakından bakılmıştır. Bunun için 27 no’lu sensörün her dakika için kaydettiği ölçüm sonuçları kullanılmıştır. Değerlendirmede metan seviyesinin % 1,5’i geçtiği durumlar dikkate alınmıştır. Grafikler dikkatle incelendiğinde metan seviyesinin müteakip defalar uzun süre boyunca % 1,5 ve % 2’nin üstünde kaldığı görülecektir. 16 Eylül 2022 saat 16:20 – 17 Eylül 2022 saat 01:14 zaman aralığında ortamdaki metan seviyesi 6 saat 12 dk boyunca % 1,5’in üstünde, 1 saat 30 dk süresince de % 2’nin üstünde seyretmiştir. Olay tarihinden yaklaşık 10 gün önce 4 Ekim 2022 saat 07.00 – 11.00 arasında metan seviyesi 3 saat 14 dk boyunca % 1,5’in üstünde, 2 saat 30 dk süresince de % 2’nin üstünde seyretmiş ve % 3,20 değerine kadar ulaşmıştır. Teknik olarak metan gazının alt patlama limiti olan % 5’i geçtiği durumlar da yaşanmıştır.
ZEHİR SEVİYESİ SAATLERCE ALARM SEVİYESİNDEYKEN ÜRETİM DÜŞMEMİŞ
Metan gazı ile mücadelede kullanılan tek yöntem yasal zorunluluk olan havalandırmadır, ancak o da yeterli ve etkili değildir. Yapılan incelemeler sonucunda; artan metan konsantrasyonu (CH4>%1,50) değerlerinde yeraltı madeninde hiç olmazsa kısmi olarak durması gereken üretim faaliyetlerinin üretim rakamlarına yansımadığı görülmektedir. Örneğin; 16 Eylül 16.00-24.00 vardiyasının tamamında 27 no.’ lu CH4 sensöründen (-320 kalın damar galerisi) alınan verilere göre, bu galeride tüm vardiya boyunca CH4 konsantrasyonu %1,50’ nin üstünde olmakla birlikte 1,5 saat boyunca da %2’nin üzerindedir. Bu durum, ayın 16’sında yapılan üretim miktarlarına hiç yansımamıştır. Şekil 11’ de anlatılan konunun sonuçlarına benzer durum Ekim ayının 4’ünde de meydana gelmiştir. 4 Ekim 8.00-16.00 vardiyasında yaklaşık 5 saat boyunca galeride gaz miktarı kısmi durdurma ve ikaz sınırının üstündedir (%1,50 ve %2.0).
XXX
Bilirkişi raporlarına yansıyan bu bilgilerden sonra Savcı Ozan Mert Alıcı, sonuç ve kanaat bölümünde kazanın meydana gelmesinde rol oynayan hususları sıraladı. İşte fezlekeden o bölüm:
SONUÇ VE KANAAT
Söz konusu 42 vefat ve 11 yaralanma ile sonuçlanan iş kazası; -320 Kalın Damar Tavan Yolu’ndaki patlatma çalışması kaynaklı olarak meydana gelmiş, grizu ve Kömür Tozu Patlamasını içeren bir patlamadır. Kaza ile ilgili olarak, kazanın meydana gelmesinde rol oynayan hususlar aşağıda başlıklar halinde sıralanmaktadır:
EN TEMEL UNSUR HAVALANDIRMA! ANCAK UYARILARA KARŞI ÖNLEM ALINMAMIŞ
1-Havalandırma: TTK’ya bağlı ATİM’de maden havalandırmasının iyileştirilmesine dair hayata geçmeyen yatırım ve iyileştirme projeleri kazanın meydana gelmesinde önemli rol oynamıştır. Yetersiz ve etkisiz havalandırma sistemi olayın meydana gelmesindeki en temel unsurdur. Ocak içinde yeterli miktarda ve hızda hava dolaşımı sağlanamamış, bu nedenle yanıcı, patlayıcı gazları ve tozları insanların çalıştığı ve bulundukları yerlerde seyreltme ve hızla ortamdan uzaklaştırma görevi yerine getirilememiştir. Merkezi gaz izleme sisteminden alınan veriler incelendiğinde metan seviyelerinin müteakip defalar uzun süre boyunca %1.50 ve %2’nin üstünde kaldığı, neredeyse rutin olarak %1.50’i düzenli olarak da %2’yi aştığı için potansiyel patlayıcı metan seviyeleri oluşmuştur. Teknik olarak metan gazının alt patlama limiti olan %5’i geçtiği durumlar da yaşanmıştır. Ancak, tertip defterleri incelendiğinde, ikaz ve alarm seviyelerinde maden ocağının kısmen dahi olsa boşaltılması yönünde bir önlem alındığı ve üretim miktarlarında bir azalma olduğu görülmemiştir. Havalandırma sistemi yeterli ve etkili olsaydı olayın meydana gelmesi önlenirdi.
METAN DRENAJI YAPILSAYDI, YAŞANAN KAZA ÖNLENEBİLİRDİ
2-Metan Drenajı: Türkiye Taşkömürü Kurumu’na bağlı ocaklarda metan drenajı uygulaması yapılmamaktadır. Bu durum yaşanan kazanın, yetersiz ve etkisiz havalandırma ile birlikte, temel nedenlerinden biridir. Metan drenajı uygulaması hayata geçirilmiş olsaydı meydana gelen kaza olayı önlenebilirdi.
YETKİLİLER RİSKİN FARKINDA OLMASINA RAĞMEN ETKİN ÖNLEMLER ALINMAMIŞ
3-Kömür Tozu Mücadelesi: -320 kalın damar galerisinde meydana gelen grizu patlamasının kömür tozu patlaması ile ocağa yayılması, yaşanan kazanın boyutlarının ve etki mesafesinin artmasına sebebiyet vermiştir. İşletmede kömür tozu ile mücadele konusunda hazırlanan yönergenin bulunmuş olması, işletme yetkililerinin de riskin farkındalığına işaret etmektedir. Ancak, grizu patlamasının kömür tozu patlamasına eşlik etmiş olması, yapılan tozla mücadele çalışmasının yetersiz olduğunu göstermektedir. Tozla mücadele etkin yapılsaydı meydana gelen kazanın etkisi daha az olabilirdi.
BAKANLIK DENETİMLERİNDE ÖNERİ VE YAPTIRIM YOK, OLAYDA ETKİSİ VAR
4-Denetlemeler: Yeraltı taşkömürü madenciliği “çok tehlikeli işler” sınıfında olduğu için gerek TC Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı – Maden ve Petrol İşleri Genel Müdürlüğü – Ruhsat Denetleme Dairesi Başkanlığı tarafından gerekse de TC Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı – Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı tarafından rutin denetimlere tabii tutulmaktadır. Maden işletmesinde gerçekleştirilen denetim faaliyetleri sonucunda hazırlanan raporlarda; havalandırma, metan drenajı, kömür tozu ile mücadele ve benzeri konularda tespit veya iyileştirmeye yönelik bir talep, öneri ya da yaptırım uygulanmamıştır. Denetleme mekanizmasının gereken etkinliği sağlayamadığı görülmekte olup, kazanın meydana gelmesinde etkisi vardır.
5-Teknik Personel Sayısındaki Eksiklik: Yeraltının zor şartları ve kompleks jeolojik yapısından dolayı, maden ocağında etkin bir denetlemenin sağlanması çok önemlidir. İşletmede P2 vardiyası (8.00-16.00) dışındaki vardiyalarda bulunan mühendisler genelde vardiya mühendisleridir. Müessesedeki toplam vardiya mühendisi sayısı 4’dür. Kazanın meydana geldiği P2’de görevli tek vardiya mühendisi Recep Orhan’dır. Kendisi, yerüstündeki rutin işlerini tamamlayıp, saat 17.50’ de yeraltına girip, üretim yerine giderken -300 kotunda kazanın meydana geldiği anlaşılmaktadır. İşletmede, yeraltında farklı kartiye ve birimlerde yapılan tüm teknik işleri tek bir vardiya mühendisi ile denetlemenin ve yönetmenin yetersiz kalacağı aşikardır. Bu kusur, kazanın meydana gelmesinde etkendir.
İFADELERE GÖRE MADENCİLER MASKELERİ KULLANMAKTA YETERSİZ KALMIŞ
6-İş Güvenliği Eğitimleri ve Acil Durumlara Yönelik Tatbikatlar: Yeraltı maden işletmesinde olası bir acil durumda yeraltı çalışanlarının yeryüzüne ulaşabilmesinin en önemli destekçisi, Oksijenli Ferdi Kurtarıcı maskeleridir. ATİM’ de meydana gelen olayda, yeraltı maden işçilerinin OFK maskelerini kullanmakta yetersiz olduklarını belirttikleri görülmüştür. Gerek kazadan kurtulan işçi Burak Sürmetaş’ın anlattıklarında, gerekse de diğer işçi tanık ifadelerinde, acil durum tatbikatlarında yetersizlikler olduğu beyan edilmektedir. İş güvenliği eğitimleri ve tatbikatlar konusunda görülen eksiklikler, kaza sırası ve sonrasında meydana gelen hataların kaynağını oluşturmaktadır.
- Üst yönetim olarak TTK Genel Müdürü ve müesseselere bakan üretimle ilgili Genel Müdür Yardımcısı; ATİM Müessesesi olarak Müessese Müdürü ve üretimle ilgili yardımcısı, İşletme (Üretim) Müdürü, İşletme (Üretim) Başmühendisi, 1. Kartiye Mühendisi, 2. Kartiye Mühendisi, Emniyet Mühendisi, İş Sağlığı ve Güvenliği Eğitim Şube Müdürü (V), İş Sağlığı Güvenliği Eğitim Başmühendisi, İş Güvenliği Uzmanı – I, İş Güvenliği Uzmanı – II’ nin sorumlu olduğu,
TTK GENEL MÜDÜRÜ GEREKLİ YATIRIMLARIN YAPILMAMASINDA KUSURLU
- TTK Genel Müdürü, kazanın temel sebebi olarak tespit edilen havalandırma konusunda gerekli yatırımların yapılmamış olması, yüksek miktarda gaz içeren kömür damarlarında metan içeriğinin azaltılması ve ocağın emniyetli hale gelmesi için gerekli metan drenajı ile ilgili yatırım ve araştırma faaliyetlerinde bulunmamış olmak, yeraltı maden işletmesinde, vardiya mühendisi sayısının yetersiz olması ve madende kontrol işlerinde yetersiz olunarak kazaya sebebiyet verildiği için, kazada kusurlu bulunduğu,
- ATİM ve diğer Müesseselerden sorumlu TTK Genel Müdür Yardımcısı; havalandırma yatırım ve araştırma geliştirme faaliyetlerinin yerine getirilmesi için gerekli sorumluluğunu yerine getirmediği ve yine kömür damarlarının gaz içeriklerinin azaltılması için gerekli metan drenajı ile ilgili proje ve araştırma çalışmalarının yerine getirilmesinde başarılı olmadığı için kaza olayında kusurlu olduğu,
- ATİM Müessese Müdürü, yöneticiliğini yaptığı maden işletmesinde meydana gelen kaza olayında; yetersiz ve etkin olmayan havalandırma sisteminden, ihtiyaç duyulan havalandırma yatırımlarının yapılmamış olmasından, metan drenajı yapılmamış olmasından, kömür tozu mücadelesi ile ilgili işletmede yapılan çalışmaların yetersiz ve etkisiz olmasından, müessesese organizasyonunda ihtiyaç duyulan vardiya mühendisi ve iş güvenliği uzmanı sayısının yetersiz kalmasından, işletmede verilen iş güvenliği eğitimleri ve acil durumlara yönelik tatbikatlarda yetersiz olunmasından kusurlu bulunduğu,
- ATİM Müessese Müdür Muavini (Teknik), yöneticiliğini yaptığı maden işletmesinde meydana gelen kaza olayında; yetersiz ve etkin olmayan havalandırma sisteminden, kömür tozu mücadelesi ile ilgili işletmede yapılan çalışmaların yetersiz ve etkisiz olmasından kusurlu bulunduğu,
- ATİM İşletme (Üretim) Müdürü, yöneticiliğini yaptığı maden işletmesinde meydana gelen kaza olayında; yetersiz ve etkin olmayan havalandırma sisteminden, kömür tozu mücadelesi ile ilgili işletmede yapılan çalışmaların yetersiz ve etkisiz olmasından, işletmede verilen iş güvenliği eğitimleri ve acil durumlara yönelik tatbikatlarda yetersiz olunmasından kusurlu bulunduğu,
- ATİM’de görevli İşletme (Üretim) Baş Mühendisi, maden işletmesinde meydana gelen kaza olayında; yetersiz ve etkin olmayan havalandırma sisteminden, kömür tozu mücadelesi ile ilgili işletmede yapılan çalışmaların yetersiz ve etkisiz olmasından, işletmede verilen iş güvenliği eğitimleri ve acil durumlara yönelik tatbikatlarda yetersiz olunmasından kusurlu bulunduğu,
- ATİM’de görevli 1. Kartiye Mühendisi, sorumlusu olduğu kartiyede, kömür tozu mücadelesi ile ilgili işletmede yapılan çalışmaların yetersiz ve etkisiz olmasından kusurlu bulunduğu,
- ATİM’de görevli 2. Kartiye Mühendisi, sorumlusu olduğu kartiyede, yetersiz ve etkin olmayan havalandırma sisteminden, kömür tozu mücadelesi ile ilgili işletmede yapılan çalışmaların yetersiz ve etkisiz olmasından kusurlu bulunduğu,
- ATİM’de görevli Emniyet Mühendisi, maden işletmesinde meydana gelen kaza olayında; yetersiz ve etkin olmayan havalandırma sisteminden, kömür tozu mücadelesi ile ilgilİ işletmede yapılan çalışmaların yetersiz ve etkisiz olmasından kusurlu bulunduğu,
- ATİM’de görevli İş Sağlığı ve Güvenliği Eğitim Şube Müdürü (V), maden işletmesinde iş sağlığı ve güvenliği için birimler arası koordinasyonun sağlanması ve saha denetiminin yetersiz olması ya da denetim sonuçlarının ilgili birimler ile paylaşılmamış olmasından dolayı kusurlu olduğu,
- ATİM’de görevli İş Sağlığı Güvenliği Eğitim Başmühendisi, iş sağlığı ve güvenliği öneri ve tespit defteri ile isg kurulunda iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili havalandırma, İş Güvenliği eğitimleri ve Acil Durumlara Yönelik Tatbikatlar ile ilgili eksiklileriler nedeniyle kusurlu olduğu,
- ATİM’de görevli İş Güvenliği Uzmanları, görevleri kapsamında bulunan rehberlik, eğitim, bilgilendirme ve kayıt konularında göstermiş olduğu eksikliklerden dolayı yaşanan kaza olayında kusurllu olduğu,
- TC Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı MAPEG-Ruhsat Denetleme Dairesi Başkanlığı ve TC Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı tarafından maden işletmesinde yapılan denetimlerde; yaşanan kazanın temelinin dayandığı bazı önemli hususlar işaret edilmemiştir. Örneğin, yüksek miktarda gaz içeren kömür yeraltı maden işletmesinde, fiilil ve merkezi gaz izleme sisteminden elde edilen sonuçlara dayanan eleştiri ve önerilerde bulunmamıştır. Benzer şekilde, kazanın önemli sebepleri arasında gösterilen ve bu bölümde Eksik Nezaret olarak belirtilen hususta da bir eleştiri yapılmadığı görülmektedir. Belki de en önemlisi, yeraltı madeninde CH4 değerinin %2’yi geçtiği zaman dilimlerinde ocağın boşaltılmamış olması ile ilgili hiçbir eleştiri yapılmamış olması da etkin bir denetimin yapılmadığını göstermekte olduğu, şeklinde “Bilirkişi Heyetimiz” de oluşan kanaatimizi saygılarımızla arz ederiz.
XXX
SENSÖR VERİLERİ VE TELEFON KAYITLARINA GÖRE FACİANIN AYAK SESLERİ GÖRMEZDEN GELİNMİŞ
Fezlekede Savcı Ozan Mert Alıcı, sersör kayıtları ve telefon görüşmelerinin deşifrelerine de yer verdi. “Tespit edilen eksiklik, ihmal ve aykırılıklar” başlıklı bölümde şu bilgilere yer veriliyor:
VII. TESPİT EDİLEN EKSİKLİK, İHMAL VE AYKIRILIKLAR
1-Metan gazı ve karbon monoksit gazı sensörlerinin takibindeki ihmal:
Amasra Cumhuriyet Başsavcılığımızın talimatları doğrultusunda kazanın meydana geldiği maden ocağındaki dijital materyallere, evraklara, defterlere, kayıt altına alınan verilere yönelik gerçekleştirilen el koyma işlemlerinin akabinde elde edilen verilerin emniyet birimleri tarafından incelenmesi neticesinde aşağıdaki hususların tespit edildiği anlaşılmakla bu tespitler incelendiğinde;
TELEFON VE SES KAYITLARI TEK TEK ÇÖZÜLDÜ; PATLAMA BÖLGESİNİN SENSÖR KAYITLARI
17 adet el dedektörünün CO ve CH4 değerlerini içeren 15.09.2022 tarih ile 16.10.2022 tarih aralığını içeren verilerin incelemesinde CO ve CH4 değerlerinin alarm seviyelerinde, yüksek veriler içeren değerlerin tespit edilen gün ve saat aralıkları ile yapılan çalışmada;
Şüpheli Volkan Soylu’ya ait Drager marka ARHJ-0401 seri numaralı el dedektörünün metan gazı verilerde 19.09.2022 (CH4 değerleri; 12,2) ve 04.10.2022 (CH4 değerlerinin incelenmesinde; metan gazı verilerinin yüksek gösterdiği görülmüştür.
16/09/2022 günü saat 17:54’te yapılan 72961 numaralı ses dosyasına ait telefon görüşme kayıtlarının çözümlemesine göre; -320 kalın damarda lağım atma işlemi gerçekleştiği anlaşılmış, -320 kalın damara en yakın metan gazı ölçüm sensörünün Amasra TİM Merkezi Gaz İzleme Sensör planında CH27 numaralı sensör olduğu, CH27 numaralı sensöre ait metan gazı verileri incelendiğinde; lağım atma işleminin yapıldığı esnada metan gazı değerinin % 1 seviyesinden fazla olduğu buna rağmen lağım atma işlemi gerçekleştirildiği bu sebepten dolayı çalışanların can güvenliğinin tehlikeye atıldığı, yine ses kayıtlarından anlaşılacağı gibi lağım atma işlemi öncesinde merkezi gaz izlemeye bilgi verilmediği, aynı görüşmenin devamında gaz izleme merkezi ile maden içindeki tespit edilemeyen görevli arasında fantüpün geride olmasından kaynaklı metan gazının yükseldiği ve bir fantüp daha çekilmesi gerekliliğinden bahsedildiği, 16/09/2022 günü saat 17:50 sıralarında metan gazı değerinin 2,29 değerine ulaştığı fakat herhangi bir tahliye işlemi gerçekleştirildiğine dair telefon görüşme kaydının olmadığı anlaşılmıştır.
TELEFON KAYITLARI ELE VERDİ! YETKİLİLERİN GÖZÜ ÖNÜNDE GERÇEKLEŞMİŞ
01/10/2022 günü saat 19:20:17’ de yapılan 73295 numaralı ses dosyasına ait telefon görüşme kayıtlarının çözümlemesinde; gaz izleme merkezi görevlisi ile şüpheli Selçuk Ekmekci arasında yapıldığı anlaşılan görüşmede gaz izleme merkezi görevlisi tarafından CH27 numaralı sensöre göre metan gazı değerlerinin 01/10/2022 günü saat 08:00’ da 0,53, saat 08:30’ da 0,51 ve saat 14:23’ te de 2,16 seviyesinde olduğu, CH27 numaralı sensöre ait metan gazı verileri incelendiğinde; 01/10/2022 günü saat 14:20 ile 14:32 saatleri arasında metan gazı seviyesinin % 2 değerinin üzerinde olduğu fakat herhangi bir tahliye işlemi gerçekleştirildiğine dair telefon görüşme kaydının olmadığı anlaşılmıştır.
Çözümlemesi yapılan telefon ses kayıtlarında Selçuk Ekmekci olarak değerlendirilen yetkilinin “Tamam söyle bilgisi olsun. Orası önemli bir yer” şeklinde görüşme kaydının olması nedeniyle bahse konu bölgenin risk barındırdığına dair görevlilerin bilgisinin olduğu, 04/10/2022 günü saat 09:31:54’te yapılan 73357 numaralı ses dosyasına ait telefon görüşme kayıtlarının çözümlemesinde; görüşmenin gaz izleme merkezi görevlisi ile şüpheli Volkan SOYLU arasında geçtiği, üst taban yolunda metan gazı değerinin 2,37 olarak belirtildiği, 2,37 metan gazı değerinin ölçüldüğü metan gazı ölçüm sensörünün CH-27 numaralı sensör olduğu, CH-27 numaralı sensöre ait metan gazı verileri incelendiğinde; 04/10/2022 günü saat 09:37 sıralarında metan gazı değerinin 2,37 olduğu ve telefon görüşmesinin yapıldığı saat 09:31’de metan gazı değerinin 2,96 seviyesinde olduğu, telefon görüşme kayıtlarında Volkan Soylu’nun gaz izleme merkezini aradığı, patlamanın meydana geldiği yer olarak değerlendirilen riskli bölgenin metan gazı seviyesi ile ilgili son durum hakkında bilgi aldığı ve risk konusundan haberdar olduğu, çözümlenen telefon kayıtlarına göre devam eden dinamit patlatma işlemlerinin durdurulmasına veya herhangi bir tahliye işlemi gerçekleştirildiğine dair görüşme kaydının olmadığı anlaşılmıştır.
OLAY GÜNÜ İKAZ SEVİYESİ 85 KEZ AŞILMIŞ! MAKİNALAR SÜREKLİ ALARM VERMİŞ
2- Havalandırma Arızalarının Giderilmemesi: “Merkezi Gaz İzleme Defteri” isimli defterde 14/10/2022 tarihli P1 B.1014 ibareleri ile başlayan sayfasında; “-300 2. rekup ve -350 1. rekup pervaneleri vardiya içinde stop olup tekrar yol verildi. Ayrıca -300 2. rekup güney tavan damar ayak girişinde elektrik kesintisi olup yol verildi. Durum ocak elektriğe bildirildi. US-21 numaralı pervane şuan stop durumda. P3 vardiyasında yol verileceği emniyet tarafından bildirildi.” şeklinde açıklamaların bulunduğu ancak patlamanın gerçekleşmesi sebebi ile P3 vardiyasında bu eksiklilerin giderildiğine dair herhangi bir bilginin deftere kayıt edilmediği, yine aynı defterde 13/10/2022 tarihinde P1 (00:00 – 08:00) vardiyası görevlilerince “CH4-20 -300/350 Nefeslik çıkışı sensör arızası verdi, veri alınamıyor.” şeklinde açıklamaların bulunduğu ve ilerleyen vardiyalarda bu arızanın giderildiğine dair herhangi bir açıklamanın bulunmadığı, 14.10.2022 günü metan gazı değerlerinin patlama anına kadar %1 ikaz seviyesini toplamda 85 kez geçtiği, %1,5 alarm seviyesini 5 kez geçtiği, Karbonmonoksit değerlerinin 25ppm ikaz seviyesini 47 kez geçtiği, 50ppm alarm seviyesini 13 kez geçtiği, Havalandırma vantilatörü değerlerinin 13.10.2022 günü saat:23:43 ile 14.10.2022 günü saat:18:49 zaman aralığının tamamında; 53 kez ikaz (1mm/s-2mm/s) seviyesinde değerleri gösterdiği, 355 kez Alarm (0mm/s-1mm/s) seviyesinde değerleri gösterdiği göz önünde bulundurulduğunda gerekli tedbirlerin alınmadığı, Maden İşyerlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetmeliğinin Ek-3 Yer Altı Maden İşlerinin Yapıldığı İşyerlerinde Uygulanacak Asgari Hükümler başlıklı 10. Kısmında Grizulu Maden Ocakları ile ilgili “… metan gaz seviyesi sürekli olarak izlenir.” “… çalışmalar metan gazı çıkışı dikkate alınarak yürütülür, metan gazından kaynaklanacak riskleri mümkün olduğunca ortadan kaldıracak tedbirler alınır.”, “… bütün grizulu ocaklar her biri tek başına ocağın havalandırılmasını sağlayacak güçte birinin herhangi bir nedenle durması halinde diğeri derhal çalışacak durumda iki havalandırma grubu bulunur.” hükümlerine rağmen patlamanın gerçekleştiği kısımda bulunan fanın çalışmadığı, bir gün öncesinden itibaren sürekli uyarı ve alarm kayıtları olmasına rağmen gerekli tedbir ve tamir işleminin yapılmadan patlatma yapıldığı…
XXX
Kaza kusur çizelgesi:
173 sayfalık fezlekenin son bölümünde ise Amasra Cumhuriyet Savcısı Ozan Mert Alıcı, kural ihlallerinin yaygınlığı ve işletmedeki disiplinsizliğe dikkat çekti. “Genel Değerlendirme” bölümündeki ifadeler, Bartınstar’ın başlığını tam anlamıyla destekler nitelikte:
GENEL DEĞERLENDİRME
Amasra Kömür İşletmeleri Müessesesinin genel işleyişine bakıldığında, kural ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin işletmede disiplinsizliğe neden olduğu, teknik donanım, verilerin bilimsel olarak değerlendirilmesi, analizi ile bilimsel odaklı anlayış yerine bu anlayıştan uzak usta çırak tecrübesi ile yönetildiği, mevcut mevzuatın bu anlayışa göre esnetildiği/yok sayıldığı, eksik işçi ve mühendis sayısı, mühendislerin her işin başında olmadığı gibi karar sürecinin dışında olmaları, güvenli mesafenin geçilerek dinamit patlatmaya müsaade edilmiş olması, metan ve karbon monoksit değerlerinin ikaz ve alarm sınırlarını geçmesine rağmen uygulanacak prosedürde tereddüt yaşanması/uygulanmaması, vardiya listelerinde olmayanların yeraltında çalışıyor olması ve hatta hayatını kaybeden 5 işçinin farklı vardiya işçisi olması, resmi izin dışında istirahat verilmesi, bozuk havalandırma cihazı olmasına rağmen aynı mahalde dinamit patlatmasına devam edilmesi, dinamit patlatmalarından sonra patara denilen o anki ihtiyaç durumuna göre göreceli olarak karar verilen birkaç dinamit lokumu kullanarak dinamit patlatması yapılması, izleme merkezi gibi hayati önem taşıyan bir yerde gaz sensörü ikazlarına yeterince önem verilmemesi, el dedektörü kayıtlarında yüksek tehlikeli gaz seviyelerinin zaman içerisinde kayıtlarda yer almasına rağmen gerekli analizin yapılarak herhangi bir tedbirin alınmaması hususlarının yönetimsel eksiklik ile ihmallere neden olduğu ve meydana gelen patlamayı kaçınılmaz kıldığı anlaşılmıştır.
SAVCI, BAŞTA 4 YÖNETİCİ HAKKINDA “OLASI KAST”, DİĞER İSİMLER HAKKINDA İSE “BİLİNÇLİ TAKSİR”DEN CEZA İSTEDİ
Yukarıda açıklandığı üzere iddia, müşteki ve mağdur ifadeleri, tanık beyanları, bilirkişi raporları, ölü muayene tutanakları, adli tıp raporları, teftiş raporları, TÜBİTAK raporları ve tüm dosya kapsamı birlikte değerlendirildiğinde; şüpheliler Cihat Özdemir, Selçuk Ekmekci, Mehmet Tural ve Volkan Soylu’nun, 42 kişinin ölümüne neden olmak suretiyle üzerlerine atılı olası kastla öldürme suçunu işledikleri; Erol Bulduk, İzzet Ak, Remzi Taşkömür ve Ayhan Akgül’ün yaşamlarını tehlikeye sokacak şekilde yaralanmasına neden olmak suretiyle üzerlerine atılı olası kastla yaralama suçunu işledikleri; diğer şüphelilerin ise 42 kişinin ölümüne ve 12 kişinin yaralanmasına neden olmak suretiyle üzerlerine atılı bilinçli taksirle ölüme ve yaralanmaya neden olma suçunu işledikleri anlaşılmakla…
