Rapora göre patlamanın temel nedenleri, “Yetersiz ve etkisiz havalandırma sistemi. Metan drenajı uygulamasının hayata geçirilmemesi” olarak sıralandı. “Kömür tozuyla etkin mücadele yapılsaydı, patlamanın etkisi bu kadar olmazdı” dendi, denetim eksikliğine vurgu yapıldı.
BARTINSTAR/GÜNDEM
41 madencinin can verdiği olay, 28 sayfalık rapora “İş kazası, -320 Kalın Damar Tavan Yolu’ndaki patlatma çalışması kaynaklı olarak meydana gelmiş grizu ve kömür tozu patlamasını içeren bir patlamadır” tanımı ile yer aldı. Havalandırma bölümünde çarpıcı tespitlere yer verildi:
HAVALANDIRMANIN İYİLEŞTİRİLMESİ İÇİN PROJELER HAYATA GEÇMEMİŞ!
“TTK’ya bağlı Amasra Taşkömürü İşletme Müessesi’nde (ATİM) maden havalandırmasının iyileştirilmesine dair hayata geçmeyen yatırım ve iyileştirme projeleri, kazanın meydana gelmesinde önemli rol oynamıştır. Yetersiz ve etkisiz havalandırma sistemi, olayın meydana gelmesindeki en temel unsurdur.”
OCAK İÇİNDE YETERLİ HIZDA HAVA DOLAŞIMI SAĞLANAMAMIŞ
“Ocak içinde yeterli miktarda ve hızda hava dolaşımı sağlanamamış, bu nedenle yanıcı, patlayıcı gazları ve tozları insanların çalıştığı ve bulundukları yerlerde seyreltme ve hızla ortamdan uzaklaştırma görevi yerine getirilememiştir.”
METAN MİKTARI DÜZENLİ ŞEKİLDE YÜZDE 2’Yİ AŞTIĞI HALDE…
“Merkezi gaz izleme sisteminden alınan veriler incelendiğinde metan seviyelerinin müteakip defalar uzun süre boyunca yüzde 1,50 ve yüzde 2’nin üstünde kaldığı, neredeyse rutin olarak yüzde 1,50’yi, düzenli olarak da yüzde 2’yi aştığı için potansiyel patlayıcı metan seviyeleri oluşmuştur.”
ÇARPICI TESPİT: METAN YÜZDE 5’İ GEÇİNCE KISMEN BOŞALTMA YAPILDIĞI YAZILSA DA ÜRETİMDE AZALMA GÖRÜLMEMİŞ!
“Teknik olarak metan gazının alt patlama limiti olan yüzde 5’i geçtiği durumlar da yaşanmıştır ancak tertip defterler incelendiğinde ikaz ve alarm seviyelerinde maden ocağının kısmen dahi olsa boşaltılması yönünde bir önlem alındığı ve üretim miktarlarında bir azalma olduğu görülmemiştir. Havalandırma sistemi yeterli ve etkili olsaydı olayın meydana gelmesi önlenirdi.”
METAN DRENAJI UYGULAMASI HAYATA GEÇİRİLMİŞ OLSAYDI KAZA ÖNLENEBİLİRDİ
“Metan Drenajı”yla ilgili bölüm: “TTK’ye bağlı ocaklarda metan drenajı uygulaması yapılmamaktadır. Bu durum yaşanan kazanın, yetersiz ve etkisiz havalandırma ile birlikte temel nedenlerinden biridir. Metan drenajı uygulaması hayata geçirilmiş olsaydı meydana gelen kaza olayı önlenebilirdi.”
KÖMÜR TOZU PATLAMASI, KAZANIN ETKİSİNİ ARTIRDI
“Kömür Tozu Mücadelesi” bölümüne ilişkin tespitler: “-320 Kalın Damar galerisinde meydana gelen grizu patlamasının kömür tozu patlaması ile ocağa yayılması, yaşanan kazanın boyutlarının ve etki mesafesinin artmasına sebebiyet vermiştir.”
TOZLU MÜCADELE ÇALIŞMASI YÖNERGEYE RAĞMEN YETERSİZ
“İşletmede kömür tozu ile mücadele konusunda hazırlanan yönergenin bulunmuş olması, işletme yetkililerinin de riskin farkındalığına işaret etmektedir ancak grizu patlamasının kömür tozu patlamasına eşlik etmiş olması, yapılan tozla mücadele çalışmasının yetersiz olduğunu göstermektedir. Tozla mücadele etkin yapılsaydı meydana gelen kazanın etkisi daha az olabilirdi.”
DENETİM EKSİKLİĞİ GÖRÜLÜYOR, YAŞANAN OLAYA ETKİSİ VAR
Raporda “Denetleme mekanizmasının gereken etkinliği sağlayamadığının net görüldüğü, bunun da kazanın meydana gelmesinde etkisi olduğu” kaydedildi.
ETKİLİ YÖNETİM VE DENETİMİN TEK MÜHENDİSLE YAPILMASI YETERLİ DEĞİLDİR
“Teknik Personel Sayısındaki Eksiklik” başlığı altındaki bölüm: “Yeraltının zor şartları ve kompleks jeolojik yapısından dolayı, maden ocağında etkin bir denetlemenin sağlanması çok önemlidir. İşletmede P2 vardiyası (08.00-16.00) dışındaki vardiyalarda bulunan mühendisler genelde vardiya mühendisleridir. Müessesedeki toplam vardiya mühendisi sayısı 4’tür. Kazanın meydana geldiği P2’de görevli tek vardiya mühendisi R.O’dur. Kendisi, yer üstündeki rutin işlerini tamamlayıp, saat 17.50’de yer altına girip, üretim yerine giderken -300 kotunda kazanın meydana geldiği anlaşılmaktadır. İşletmede, yer altındaki farklı kartiye (birkaç üretim ünitesinden oluşan ocak) ve birimlerde yapılan tüm teknik işleri tek bir vardiya mühendisi ile denetlemenin ve yönetmenin yetersiz kalacağı aşikardır. Bu kusur, kazanın meydana gelmesinde etkendir.”
İŞÇİLERİN OFKA MASKELERİNİ KULLANMADA YETERSİZ OLDUĞU GÖRÜLDÜ
“İş Güvenliği Eğitimleri ve Acil Durumlara Yönelik Tatbikatlar” başlıklı bölüm: “Yeraltı maden işletmesinde olası bir acil durumda yeraltı çalışanlarının yer yüzüne ulaşabilmesinin en önemli destekçisi, Oksijenli Ferdi Kurtarıcı (OFK) maskeleridir. ATİM’de (Amasra Taşkömürü İşletme Müessesesi) meydana gelen olayda, yer altı maden işçilerinin OFK maskelerini kullanmakta yetersiz olduklarını belirttikleri görülmüştür. Gerek kazadan kurtulan işçi B.S’nin anlattıklarında gerekse de diğer işçi tanık ifadelerinde acil durum tatbikatlarında yetersizlikler olduğu beyan edilmektedir (19.10.2022 tarihli savcılık ifadesi). İş güvenliği eğitimleri ve tatbikatlar konusunda görülen eksiklikler, kaza sırası ve sonrasında meydana gelen hataların kaynağını oluşturmaktadır.”
Öte yandan, bilirkişi ön raporunda kusur atfedilen sorumlu kişilerle ilgili değerlendirme ve tespitler de yer aldı.
